强迫性神经症的心理治疗 （二）

临床表现

（一）强迫观念

1.强迫怀疑

患者对已经完成的事情有不确定感，明知毫无必要或这件事情本身无关紧要，但又不能摆脱。例如，怀疑煤气是否关紧？门窗是否关好？钱物是否失落？吐痰是否溅在别人身上？虽然反复多次进行检查，但还是不放心。在怀疑的同时，常伴有焦虑不安。

2.强迫性穷思竭虑

患者对日常生活中的一些事情或自然现象，寻根究底，反复思索，明知缺乏现实意义，没有必要，但又不能自我控制。例如，动物为什么要分雌雄？先有蛋还是先有鸡？眉毛为什么长在眼睛的上面而不是眼睛的下面？他们无休无止地为这类内心的争辩而困扰，常常达到欲罢不能的程度，使患者十分苦恼。

3.强迫联想

当患者听到、看到或想到某一事物时，便不由自主地联想起与之相关的其他内容。例如，遇到下雨天，便联想起山洪暴发产生泥石流的可怕场面；见到汽车，即联想到发生车祸时恐怖情境，同时伴有紧张焦虑；听到歌曲，即联想到演唱歌曲的歌手的信息。

4.强迫性对立思维

患者听到某些话语或出现某个观念时，总不自觉地职想到与原来内容完全相反的语句或观念。例如，看到黑，想到白，看到放松，想到紧张，想让自己吃饭，手却有一种扔掉筷子的冲动，想让自己睡觉，脑子却有声音说不要睡。由于对立对立对念违背患者的主观意愿，故使之常感到烦恼不安。

5.强迫回忆

患者经历过的事情，常不由自主地在意识中反复呈现，无法摆脱。有时这种回忆可达到表象的程度，即脑内反复呈现形象性内容，如常出现生殖器或性行为的形象，出现尸体、恐怖镜头形象等。由于脑中反复呈现的形象都是自己不愿意看到或与自己毫无意义联系，又无法摆脱，故常引起患者恐惧和焦虑。

（二）强迫情绪

表现为患者担心在接触某些事物或某种特殊环境中控制不住自己的情绪者，做出不理智的甚

至违法的行为。如他们怕自己失去控制，担心自己会伤害别人。患者并非对特殊环境和物体的害怕，而是＂对自己情绪的恐惧＂，同时明知这些＂担心＂不必要或不合理，但自己都无法摆脱。

（三）强迫意向

是一种强有力的内在驱使，一种即将会行动起来的冲动感。如抱着自己心爱的孩子在海边散步时，有一种想把孩子投到海中的冲动感。这种冲动感常常具有伤害性质，且感到是违背自己意愿，或不合时宜，病人不会真正付之行动，但是冲动不止，欲罢不能。

（四）强迫动作和行为

强迫动作和行为是继发的，它们往往是为减轻强迫观念引起的焦虑而不由自主采取的顺应行为。

1.强迫检查

患者为减轻强迫性怀疑引起的焦虑而采取的措施。如反复检查门窗是否关好；反复核对账目是否有误等。

2.强迫询问为了消除疑虑或穷思竭虑给本人带来的焦虑，常反复要求他人不厌其烦的给予解释或保证。

3.强迫洗涤患者为了消除被污染的担心而反复洗手、洗衣服、抹桌子等。有的患患者不但自己反复洗，有时还要求别人也帮助洗，以缓解焦虑。患者明知这种行为最多余的，但无法克制。

4.强迫性仪式动作

是一种反复出现的动作。病初强迫行为总是简单的，以后简单的动作以不足以缓解焦虑，于是增添了新的内容；逐渐形成复杂的有固定格式的行为组合。病人必须按照仪式的程序操作，稍有差错，便得从头做起。

上述强迫症状，妨碍患者的正常生活和工作，且常伴有焦虑和抑郁。病人越想摆脱，症状越严重。有意识的自我强迫和有意识的自我反强迫同时存在，且符合神经症诊断标准，强迫症的诊断并不困难。但在一些慢性病例在试图摆脱症状失败之后形成了适应其病态心理的行为方式，对其症状也不要求摆脱和不感到痛苦者就需要与其他精神疾病相鉴别。

三、心理治疗

1.支持性心理治疗 主要采取解释心理治疗，提高患者对本病的认识，分析病人的人格缺陷，引导其正确对待疾病，减少精神上的负担和焦虑。另外向病人保证强迫症既不会演变成其他精神疾病，也不会失去自我控制，只要积极配合治疗，强迫症状是可以得到缓解或改善，从而树立起战胜疾病的信心。

2.认知行为疗法

行为治疗对强迫行为的效果尚佳，暴露疗法、厌恶疗法、松驰训练等均有一定疗效。随着强迫行为的消退，强迫观念也随之减轻。愿意接受治疗并能坚持治疗和练习者，效果较好。单纯的强迫观念效果较差。行为治疗与药物合并使用往往可提高疗效。

3.其他心理治疗方法 森田治疗、精神分析疗法、钟氏认知领悟疗法等等。

四、药物治疗

药物治疗目前以氯丙咪嗦为最好，临床疗效在70％左右。治疗应从小剂量开始，治疗量100~300mg，一般需服用数周才开始显效，最大疗效通常在2~3个月达到。但有一部分病人不能耐受药物的副作用。现在临床使用的5-HT再摄取抑制剂如氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明等，用于治疗强迫症，都有良好效果，且以其副作用小，耐受性好，服药次数少而受到患者欢迎。

苯二氮草类可作为强迫症伴有焦虑抑郁或激动不安者的辅助治疗用药。有报道阿普唑仑每日2~4mg以及氯硝西泮每日3~4mg对部分强迫症症状有改善。

丁螺环酮是选择性5-HTIA受体激动药，可加强其他5-HT回收阻滞药的作用，有人以氯丙咪嗪或氟西汀联合丁螺环酮出现明显增效反应，对难治性的强迫症用该组用药方案，有时会出现戏剧性效果。