一、阳萎

阳萎又称勃起功能障碍（erectile dysfunction，简称ED），指在有性欲的状态下，阴茎不能勃起进行性交，或阴茎虽能勃起、但不能维持足够的硬度及时间以完成性交。张庆江等对2226例成年男性的全国性调查研究显示，ED的总患病率26.1％，患病率随年龄增长而逐渐升高，40岁及以上人群的患病率高达40.2％，70岁以上的患病率是40岁以下的2.5倍。研究还指出ED的发生不但与年龄有关，还与性交次数，心理因素，心脑血管疾病，糖尿病，高血脂等全身性疾病和家居环境夫妻关系及不良的生活习惯有关。勃起功能障碍是常见的令人

烦恼的男性性功能障碍，其精神压力超过生理影响。

（一）发病原因

1.器质性阳萎

器质性阳萎的病因主要有如下几项。

（1）解剖方面异常：阴茎先天性畸形、小阴茎、尿道下裂、尿道上裂、阴囊水肿、隐睾、睾丸纤维化等。

（2）心肺疾病：心绞痛、冠脉功能不全、心肌梗死、充血性心力衰竭、二尖瓣疾病、肺气肿、肺功能不全等。

（3）药物性：①治疗高血压药物。利尿药（氯噻嗪类、利尿酸、呋塞米、螺内酯），非利尿性降压药（甲基多巴、胍乙啶、肼屈嗪、利血平、普萘洛尔、可乐定、美托洛尔、哌唑嗪），神经节阻滞药（喷托、美卡拉明）。②激素。雌激素、雄激素拮抗药，ACTH及皮质激素。③安定药、镇静药、抗焦虑药。氯氮草、地西泮、巴比妥类、甲喹酮等及麻醉药。抗精神病药、抗抑郁药、碳酸锂等。④其他：抗胆碱药（西咪替丁）、氯贝丁酯、解痉药（阿托品、普鲁本辛）、抗组胺（苯海拉明、氯苯那敏、曲吡那敏）、戒酒硫、洋地黄、苯丙胺、酒类、吸烟、大麻、二醋吗啡、美沙酮、阿片类。

（4）内分泌疾病：原发性性腺功能不足、肾上腺皮质功能亢进或减退、肾上腺肿瘤、甲状腺功能亢进或低下、脑垂体前叶功能减退、肢端肥大症等。

（5）其他：泌尿系统疾病或手术后损伤、血液病、传染病、神经系统疾病、血管性疾病、肿瘤等。

器质性阳萎的特点如下。

（1）多发于患心、肝、肺、肾等重要器官疾病的病人，或患有内分泌疾病及其他各种躯体疾病，或正在使用某些对勃起功能有抑制作用的药物、乙醇等。

（2）勃起功能障碍呈持纹进行性加重，与躯体疾病的严重程度相伴随不受环境或配偶改变的影响。

（3）无晨间勃起或夜间勃起现象。

（4）性欲减退或性欲消失。

（5）血液睾酮水平可能下降。

2.精神性阳萎精神性阳萎的病因如下。

（1）发育过程中精神创伤，如父母的控制、儿童期性问题上的精神创伤，首次性交失败的创伤。

（2）人际关系不协调造成的影响，如孤独、对女方不信任、夫妻关系不协调。

（3）情感方面的原因：焦虑、内疚感、抑郁、缺乏自信心、害怕妊娠等。

（4）知识方面的原因：性无知。

（5）其他：早泄、医源性影响以及由于疲劳、心神不安、焦急等所致的暂时性勃起困难。 （6）鳏夫综合征（Widower＇s syndrome），在配偶长期患病、死亡后或离婚后出现的阳萎。精神性阳萎的特点如下。

（1）多有精神因素的影响，如情感冷淡、性交干扰、恐惧紧张、焦虑、信心不足及过度疲劳等。

（2）有选择性或间歇性，可受配偶对象的不同而改变，或表现为与一配偶因环境的改变而改变。

（3）有晨间勃起或有夜间勃起发生。

（4）对性刺激有反应能力。

（5）血液睾酮水平正常或正常低值。

（二）临床表现

勃起功能障碍分为原发性和继发性两类。原发性勃起功能障碍多见于青春期前的性功能减退，是指一次也不能将阴茎插人阴道者；继发性勃起功能障碍是指以前曾有过正常的性生活，但后来出现勃起障碍者。偶尔暂时的阴茎不能勃起见于疲劳、心情不安、醉酒等以后。长期的勃起障碍则说明有性功能障碍，需要进一步诊断治疗。根据勃起功能障碍出现的环境，又可分为完全环境性勃起功能障碍和局部环境性勃起功能障碍。根据其形成的原因，勃起功能障碍还可分为器质性和精神性两类。临床病人中，器质性与精神性勃起功能障碍者大约各占50％。只有精神性勃起功能障碍者才可诊断为阳萎，而器质性勃起功能障碍者归属其原有的器质性疾病的诊断，不再单独作出“阳萎”的诊断。

器质性勃起功能障碍与高血压、缺血性心脏病、外周血管疾病、糖尿病关系密切。高血压患者中，约52％可发生勃起功能障碍，26％为完全性。缺血性心脏病勃起功能障碍的发病率为61.4％，完全性功能障碍占38.1％。外周血管疾病有76％发生勃起功能障碍，其中完全性勃起功能障碍56.8％。64％的糖尿病患者可发生勃起功能障碍，完全性勃起功能障碍 占34.4％。

（三）心理治疗

勃起功能障碍的治疗，应根据病因采取不同的疗法。器质性勃起功能障碍，应治疗原发病。药物引起的勃起功能障碍，则停止用药后性功能常可恢复。应注意，器质性勃起功能障碍也常有心理因素存在，在治疗器质性疾病的同时，也要注意发现和解决影响勃起功能的有关心 理因素。

精神性勃起功能障碍主要采取性治疗。对病人要有同情心，治疗要有耐心。要认识到人类性活动是一种自然的功能，一种本能，人类的性行为反射是出生之时就已经存在了的，但这并不表示可以不受健康水平、文化态度和感情上的影响。性治疗一般只能做到检查和确定病人性功能障碍的原因，指出消除这些因素的方法，使病人自然的性功能得到迅速恢复。精神性勃起功能障碍合并器质性因素时，应配合相应的治疗，如甲状腺功能低下者可用甲状腺素治疗，性激素水平低下者用睾酮治疗，包皮过长者做包皮环切术。

在进行性治疗之前，首先要对病人进行一般解释疏导性的心理治疗：性反应是人的本能，是不受个人意志控制和支配的，应注意情绪调节，而不是着急、自责；性是双方共同参与的行为；发生性功能障碍时不能责怪任何一方；性活动是夫妻双方共同创造的一种精神境界，一方表现出性功能障碍时，其配偶也有一定的关系；性功能障碍是常见的疾病，并不意味着一定有精神异常；性功能障碍的原因未确定并不影响治疗；性行为不仅仅是性交；性的交往不满足时，加强一般的交往同样可使性功能得到改善；自己主动承担责任而不是把责任推给对方，是改进性关系的有效方法。

性治疗要点：对夫妻双方进行性的再教育，讲解有关性解剖、性生理、性心理学等基本知识，清除对性行为的荒诞无知及误解。阳萎患者有时对性交感到恐惧，这是一种性焦虑。妻子的外表、接吻、爱抚及妻子的热情语言都可以激发丈夫的性反应。减轻患者的焦虑，可改变由焦虑引起的行为上的不适应表现；抑制任何性活动是减轻性交焦虑的首要措施；把焦虑公开化，让配偶知道焦虑是十分普通的，阳萎是能治愈的，以减轻对性交的压力，并在治疗上建立良好的相互关系。此外，要掌握4个治疗阶段中的治疗要点和注意事项。治疗可在家中或旅馆中进行。可采取每天都进行治疗，共持续2周的性感集中治疗方案。

4个治疗阶段有如下特点。

1.非生殖器性感集中训练阶段停止性交，病人夫妻互相触摸某些部位（不包括乳房和生殖器），把注意力集中于柔软的皮肤、身体的线条和温度上。进行新的非语言的交流和引起性感官的知觉，继而激起性欲。通过互相抚摸达到性感集中，这是提高身体感受力、唤起自然的性反应的方法。一般训练1~2周。

2.生殖器性感集中训练阶段在非生殖器性感集中训练的基础上，夫妻双方互相同时接触、抚摸身体，包括乳房和生殖器。阳萎病人采用仰卧位，这样容易感受到勃起。此时女方应注意抚摸男方的大腿、下腹部、阴茎、阴囊，动作要轻柔、必要时可采用性幻想以提高快感，防止注意力分散。也可采用口－生殖器刺激的方法。此阶段能消除焦虑，直接欣赏生殖器性感集中的感受，能迅速唤起较强的性欲，但仍不允许进行性交。在此阶段还可以配合“动停技术”法，在男方感到有射精的压力时，女方的刺激就暂时停下来，等射精的压力减弱后再重新进行刺激。这样重复2~3次，最后一次可完成射精。整个过程中，阴茎一直不要插入阴道。

大多数阳萎的病人，在非生殖器性感集中训练或生殖器性感集中训练时能解除精神压力，出现勃起。但治疗时不强求男方勃起。触摸生殖器时，应鼓励夫妻使用润滑剂，男方应尽力体验性欲感受。勃起困难的患者常把注意力集中到是否能勃起，如有勃起，那硬度又怎样，这样就分散了体验性感受的精力，不利于治疗。某些夫妻在男方勃起反应最强时，即早晨醒后不久进行抚摸，常能获得较大的进步。这对老年夫妻、身患糖尿病及多发性硬化症等引起的部分器质性勃起功能障碍病人也是有用的。如果夫妻用了2~3周的时间进行生殖器性感集中训练而又没有出现勃起或只有弱的勃起，可同时采用性幻想提高男方的性快感，并应防止分散注意力。其次，还可采用刺激生殖器的方法，即女方用手短暂地刺激阴茎，然后转移至阴囊和大腿内侧等部位。

一旦性感集中的训练完全建立，男方已有勃起，则应练习阴茎勃起胀大和消退。在家庭治疗时，一旦男方有强的勃起，就应停止抚摸，让阴茎软下来，然后女方继续慢慢地抚摸阴茎，男方一般又能恢复勃起。在一次治疗中，重复这种操作2~3次，这是消除性恐惧的有效方法。阴茎勃起胀大和消退练习过程，也能消除一种压力，即认为男方在整个抚摸过程中始终要维持阴茎勃起。有些夫妻认为射精只能在阴道内发生，这使男方更增加了心理压力，认为一旦性交开始，男方就需要维持勃起。因此应鼓励男方在阴道外射精。

3.阴道容纳阶段建立了生殖器性感集中后就进人阴道容纳阶段以便逐渐过渡到性交。一般采取女上位姿势，女方应主动用手引导阴茎进入阴道，如果男方乱摸阴道口则可能很快使勃起的阴茎软下来，阴茎进入阴道后，静置不动，体验其舒适感，阴茎变软时男方可稍许抽动阴茎或让女方阴道肌肉收缩，上下移动摩擦阴茎，使其感受到性刺激并维持阴茎勃起，这一过程可重复2~3次，阴道容纳维持时间可逐渐延长。此阶段可减少由于性交而引起的焦虑。应鼓励夫妻反复进行阴道容纳的练习。

4.阴道容纳并活动这是性治疗的最后阶段，在阴道容纳的同时进行活动，女方先活动，使男方有愉快的感受，男方后活动，先慢后快且用力，最后发展到完全的性交。

（四）药物治疗

除心理治疗外，过去人们试图用各种方法治疗勃起功能障碍，如真空抽吸治疗、阴茎假体植人治疗、阴茎海绵体内药物注射治疗等，疗效均不满意。近来刚刚用于临床的西多芬（Vi-agra Sildenafil，香港地区译名为“伟哥”），由于用法简单，只需口服，无侵袭性，保密性强，对不同发病原因的勃起功能障碍都有效，成为勃起功能障碍治疗史上的革命。

性冲动可使神经细胞分泌一氧化氮（NO），经扩散作用透过海绵体血管平滑肌细胞，激活鸟苷酸环化酶，鸟苷酸环化酶可催化GTP生成cGMP，cGMP是细胞信号传导的第二信使，可使茎平滑肌舒张，最终使防茎勃起。cGMP可经5型磷酸二酯酶（PDE-5）的催化生成5GMP，失去第二信使作用。西多芬是5型磷酸二酯酶（PDE-5）的特异抑制药，抑制cGMP转化为5GMP，使平滑肌细胞中的cGMP增多，从而获得和维持阴茎勃起。

西多芬的总有效率为40％~80％，对精神性的勃起功能障碍有效率为80％；对根治性前列腺切除后并发的勃起功能障碍有效率为40％；对糖尿病所引起的勃起功能障碍有效率为40％~70％；对脊柱损伤后引起的勃起功能障碍，由于损伤程度不同，有效率为40％~80％。无效的原因可能是存在严重的神经损伤、严重的血管阻塞或精神过度紧张等。

西多芬的副作用包括恶心（7％）、鼻塞（4％）、皮疹（11％）、头痛（16％）、一过性视觉紊乱（3％），值得庆幸的是未见异常勃起。该药与阿司匹林、乙醇以及钙离子通道拮抗药等药物均未见相互作用，只发现该药物使西咪替丁及红霉素的血药浓度增加，同时能与一氧化氮的前体物质硝酸盐类物质相互作用引起严重的血压降低。另一个副作用是引起暂时性视觉紊乱，这是由于在人类的视网膜存在着一种6型磷酸二酯酶，该物质在视觉传导过程中具有重要作用，西多芬对6型磷酸二酯酶的作用只有PDE-5的1/10。由于目前的临床使用时间较短，且有一定的副作用和临床风险，所以该药属处方药，不宜在市场随意出售。